INTRODUCTION

Composantes                                                

L’ultrasonographie pour l’intensiviste peut être divisé en 5 composantes (technique, cardiaque, pleuro-pulmonaire, abdominale, vasculaire).
Pour chacune des composantes, il existe un niveau initiation, un niveau de base et un niveau avancé.
A l’intérieur de chaque composantes sont traités:
-  l’anatomie ultrasonographique normale et pathologique
-  la physiopathologie d’une image pathologique
-  l’implication clinique d’une image pathologique
-  les limitations de la technique
-  les limitations de l’interprétation en fonction de des compétences de l'apprenant (capacité de rendre un résultat indéterminé)

Savoirs et compétences

Chaque composante est constituée d’un ensemble de savoirs pratiques et théoriques. La maitrise de l’ensemble des savoirs d’une composante définit une compétence.
La compétence est acquise lorsque l'ensemble des savoirs théoriques et pratique de la composante sont maitrisés.

COMPOSANTE TECHNIQUE

Savoirs

Niveau I
Physique des ultrasons
Modes
Artefacts
Réglages de l’échographe
Orientation et manipulations de la sonde
Désinfection et entretien de l’échographe et des sondes
Entrée des données administratives du patient dans l’échographe
Sauvegarde des images et des vidéos 

Niveau II
Réglages avancés

COMPOSANTE CARDIAQUE

Savoirs

Niveau I
Reconnaître et acquérir les vues ci-dessous :
- parasternale long  et court axe
- apicale 2, 4 et 5 cavités
- sous-costale 4 cavités
- sous-costale de la veine cave inférieur
Evaluer la fonction systolique VG de façon visuelle
Estimer le volume d'éjection systolique
Reconnaître une anomalie de contraction d’une paroi du VG
Mesurer le diamètre télédiastolique du VG
Evaluer le diamètre télédiastolique du VD relativement à celui du VG pour évaluer sa fonction
Evaluer la cinétique la forme et la cinétique du septum interventriculaire
Evaluer le calibre de la veine cave inférieure et ses variations respiratoires
Interpréter l’indice respiratoire et l’indices de collapsibilité de la veine cave
Reconnaître et quantifier un épanchement péricardique
Reconnaître une compression des cavités droites par un épanchement péricardique
Intégrer ces éléments dans un protocole

Niveau II
Evaluer la fonction du systolique du VG avec des indices chiffrés (dP/dT par exemple)
Evaluer la taille de l’OG
Evaluer la fonction diastolique du VG et la pression de l’OG.
Evaluer la cinétique des segments du VG
Détecter une hypertrophie ventriculaire gauche significative
Détecter une obstruction dynamique de la chambre de chasse du VG
Calculer la variation du flux transaortique 
Interpréter la variation du flux transaortique comme indice de précharge dépendance
Reconnaître une sténose aortique significative
Reconnaître une insuffisance aortique significative
Reconnaître une insuffisance mitrale significative

Questions ciblées

Niveau I
Y a-t-il un épanchement péricardique ?
Quel est sa localisation et son volume ?
Est-il compressif ?
Y a-t-il une dysfonction du VG ?
Quelle est le diamètre télédiastolique du VG ?
Y- a-t-il des signes de défaillance du VD ?
Y a-t-il des indices pour une hypovolémie ? 

Niveau II
Existe-t-il une anomalie de la contractilité segmentaire ?
Existe-t-il un effet CMO ?
Existe-t-il une dysfonction diastolique du VG ?
Les pressions de remplissage VG sont-elles élevées ?
Le débit cardiaque est-il normal, abaissé ou élevé?
Existe-t-il une valvulopathie relevante?
La pression artérielle pulmonaire est-elle élevée ?
La fonction systolique du VD est-elle péjorée par les réglages du ventilateur ?
Existe-t-il un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire?

COMPOSANTE PLEURO-PULMONAIRE ET THORACIQUE

Savoirs

Niveau I
Connaître les bases de la sémiologie de l’échographie pulmonaire :
-lignes A
-lignes B
-glissement pleural
-point poumon
Identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant une aération normale du poumon
-lignes A et glissement pleural
Identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant un œdème alvéolo-interstitiel
Localiser et dénombrer les lignes B
Identifier et caractériser une consolidation pulmonaire.
Différencier une atélectasie d’un processus infectieux (bronchogramme statique versus dynamique)
Connaitre les limitations de la visualisation du glissement pleural et des lignes B
Identifier et caractériser des artefacts aériques pour exclure un pneumothorax
- présence d’un glissement pleural
- présence de lignes B
Identifier et caractériser des artefacts aériques pour affirmer un pneumothorax :
- présence d’un point-poumon (en mode 2D et TM)
Identifier le diaphragme en mode bidimensionnel et son mouvement en mode TM
Identifier un épanchement pleural comme un espace libre d’échos ou relativement hypoéchogène entouré par des
limites anatomiques typiques qui sont :
- le diaphragme qui recouvre le foie et la rate
- la paroi thoracique
- les côtes
- la plèvre
- le poumon normal, consolidé ou atélectasique
Identifier les caractéristiques dynamiques du liquide pleural
- le mouvement diaphragmatique
- le poumon flottant
- le mouvement dynamique du fluide
- les changements respiro-phasiques de l’espace liquidien
Caractériser le liquide pleural
- échogénicité (en utilisant l’échogénicité du foie et de la rate comme référence)
- caractère homogène ou hétérogène de l’échogénicité
- présence de caillots, filaments, débris ou septations
Identifier diverses trouvailles comme :
- un épaississement pleural
- une masse pleurale
Evaluer la quantité de liquide pleural de façon semi-quantitative
Reconnaître les limitations de l’échographie pour identifier le liquide pleural telles que:
- une image de mauvaise qualité due à des limitations techniques
- un emphysème sous-cutané
- un liquide purulent échodense qui peut mimer un mésothéliome ou une fibrose pleurale
Intégrer ces éléments dans un protocole
Ponctionner après repérage ou sous échoguidage
 
Niveau II
Reconnaître les anomalies pleurales en faveur d’une atteinte inflammatoire ou embolique.
Reconnaître un bronchogramme statique et un bronchogramme dynamique
Reconnaître les signes d’une contusion pulmonaire
Evaluer le volume d’un pneumothorax
Analyser la fonction diaphragmatique et l’intégrer dans la situation clinique

Questions ciblées

Niveau I
Y a-t-il un oedème interstitiel et/ou alvéolaire?
Quelle est sa répartition et son importance ?
Y a-t-il une consolidation alvéolaire ?
Y a-t-il un épanchement pleural ?
Quelle est son volume estimé ?
Contient-il du poumon condensé ?
S’agit-il d’un épanchement simple ou complexe ?
Peut-on exclure l’existence d’un pneumothorax ?
Peut-on affirmer l’existence d’un pneumothorax ?

Niveau II
En présence d’un œdème pulmonaire, s’agit-il d’un œdème cardiogène ou lésionnel ?
En présence d’une consolidation pulmonaire, s’agit-il d’une atélectasie ou d’un processus infectieux ?
Existe-t-il des signes de contusion pulmonaire ?
Quelle est le volume estimé du pneumothorax ?
Y a-t-il des signes de dysfonction diaphragmatique ?
 

COMPOSANTE ABDOMINALE

Les savoirs

Niveau I
Identifier le liquide intrapéritonéal comme un espace libre d’écho ou relativement hypoéchogène entouré par des limites anatomiques typiques qui sont :
- la paroi abdominale
- le diaphragme
- le foie
- la vésicule biliaire
- la rate
- le rein
- la vessie
- l’utérus
- la colonne vertébrale
- l’aorte
- la veine cave inférieure
Identifier les caractéristiques dynamiques du liquide péritonéal telles :
- les anses flottantes
- le péristaltisme intestinal
- le mouvement dynamique du liquide
- les changements respiro-phasiques
- la compressibilité
Quantifier et caractériser le liquide péritonéal
- échogénicité
- caractère homogène ou hétérogène de l’échogénicité
- reconnaître un liquide purulent échodense (présence d’air)
- évaluer le volume de liquide péritonéal de façon semi-quantitative
Ponctionner le liquide péritonéal après repérage et sous échoguidage
Evaluation de la vessie
- identifier la vessie
- identifier la sonde urinaire
- identifier un contenu anormal de la vessie
- différencier une vessie dilatée d’une ascite
- évaluer semi-quantitativement le contenu intravésical
- reconnaître un globe vésical
- repérer la vessie en vue d’une ponction sus-pubienne
Evaluation des reins
- identifier les deux reins
- reconnaître une hydronéphrose
- mesurer un rein dans son axe longitudinal
Evaluation de l’aorte
- identifier et mesurer la taille de l’aorte abdominale
- identifier un anévrisme de l’aorte abdominal
- reconnaître une lithiase biliaire et les signes de cholécystite aiguë
- savoir reconnaître une dilatation pyélocalicielle

Niveau II
Reconnaître une dilatation des voies biliaires
Reconnaître un pneumopéritoine
Reconnaitre un ileus
Estimer le volume de l’antre gastrique

Questions ciblées

Niveau I
Y a-t-il du liquide péritonéal ?
Quelle est sa répartition et son importance ?
Le liquide pleural est-il simple ou complexe ?
L’aorte abdominale est-elle dilatée ?
Quel est son diamètre maximal ?
Y a-t-il de l’urine dans la vessie ?
Quel est le volume estimé d’urine dans la vessie?
Existe-t-il une hydronéphrose marquée ?
Existe-t-il une lithiase vésiculaire (+/- des signes de cholécystite aiguë) ? 

Niveau II
Existe-t-il une dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques ?
Y-a-t-il un pneumopéritoine ?
Y-a-t-il des signes pour un ileus mécanique ou paralytique ?
Le remplissage de l’estomac rend-il l’intubation endotrachéale sûre ?

COMPOSANTE VASCULAIRE

Savoirs

Niveau I
Identifier les principales veines et artères :
- jugulaire interne
- sous-clavière
- axillaire
- brachiale
- basilique
- fémorale commune
- saphène proximale
- poplitée
Différencier une veine d’une artère
-par la position
-par le test de compression
-par les changements respiro-phasiques
Identifier les structures adjacentes telles :
- muscles
- glande thyroïde
- ganglions lymphatiques
- masse
- hématome
- kyste de Baker
Identifier une thrombose veineuse complète ou partielle
- visualisation d’un thrombus intraluminal
- test de compressibilité
Ponctionner un vaisseau sous échoguidage (veine jugulaire et fémorale)
Connaitre les effets du positionnement du patient
- effet du Trendelenburg et de l’anti-Trendelenburg
- effet de la rotation de la tête

Niveau II
Savoir ponctionner la veine sous-clavière/axillaire sous échoguidage

Questions ciblées

Niveau I
Y-a-t-il une thrombose des veines centrales?
Y-a-t-il une thrombose aux membres inférieures ?